姓  名

病、事假类别

____________(填：病、事、公）

开始日期        月        日

终止日期        月        日

请假天数

请假

事由

                          （病假诊断书附后）

部门

意见

课务或工作安排：

   年级主任（部门负责人）签字：

年  月  日

教务处意见

      教务主任签字：

                       年  月  日

校长室意见

       校长签字：

                       年  月  日